ATTO SEPARATO
Elezione diretta del Sindaco
e del Consiglio comunale

Contrassegno della lista di candidati

cm 3

Presentazione della lista dei candidati alle elezioni comunali

Elenco n. ..…… dei sottoscrittori della lista recante il contrassegno …………………………………………………...……..……………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………. per l’elezione diretta del Sindaco e del Consiglio comunale di BITONTO.
La lista dei sottonotati candidati è collegata con la candidatura a Sindaco del Sig. ………………………………………………................………...………… nato a …………………………………………..……… il ……………………….. per l’elezione diretta del sindaco e del consiglio comunale che avrà luogo domenica ………………………………….…….........................................……	

Candidati alla carica di Consigliere comunale
Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
7		
8		
9		
10		
11		
12		
13		
14		
15		
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23		
24		

sottoscrittori della lista
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che il/i promotore/i della sottoscrizione è/sono ...........................................................................................................,  con sede in .............................................................................................................................................................................. 
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal T.U. n. 570/1960, e successive modificazioni e dal D.Lgs.
n. 267/2000, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati alla Commissione elettorale circondariale, presso la quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli artt. 7, 8, 9 e 10 del D.Lgs. n. 196/2003.

1	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
2	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
3	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
4	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
5	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
6	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
7	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
8	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
9	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
10	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	

11	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
12	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
13	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
14	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
15	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
16	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
17	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
18	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
19	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
20	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
21	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
22	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	

23	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
24	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
25	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
26	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
27	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
28	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
29	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
30	Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
		
Comune di iscrizione nelle liste elettorali	Documento di identificazione	Firma	
			
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli artt. 23 e 26 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, ai soli fini sopraindicati.

Autenticazione delle firme dei sottoscrittori

A norma dell’art. 21, comma 2, del D.P.R.28 dicembre 2000, n. 445, certifico vere ed autentiche le firme, apposte in mia presenza, degli elettori sopra indicati (n. …………………………), da me identificati con il documento segnato a margine di ciascuno.
………………………………… li …………

Timbro

Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione

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